临床助理医师技能经典例题

男，465岁，消瘦3个月。

患者3个月面开始无明显诱因出现消瘦，体重在3个月内下降10公斤，伴烦渴、多饮，日饮水约3000ml，日间无明是尿量增多，夜间排尿次数较前增加，约2～4次，无尿急，尿痛及排尿困难，无怕热、多汗，无明显多食善饥。大便正常，平素工作紧张，应酬多、运动少，喜甜食和油腻食物。既往体健、无药物过敏及手术，外伤史。父亲患有2型糖尿病。

查体：T36.3℃，P76次/分，R16次分，BP130/80mmHg。身高165cm，体重78kg。神志清楚，自主体位，查体合作。皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，口唇及舌黏膜较干燥，甲状腺不大，甲状腺区未闻及杂音。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率76次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部检查末见明显异常，双下肢皮肤未见色素沉着，足部未见皮损。

实验室检查，尿糖（++）、尿酮体（－），尿蛋白（－）。

一、初步诊断（3分）

2型糖尿病（答“糖尿病”得2分，答“1型糖尿病”不得分）（3分）

二、诊断依据（5分）

1．中年男性，起病隐匿。（1分）

2．消瘦、烦渴、多饮、夜尿多。（1分）

3．平素工作紧张、应酬多，运动少，喜食甜品和油腻食物。（1分）

4．有糖尿病家族史（其父亲）。（0.5分）

5．查体：体型肥胖，口唇及舌黏膜较干燥。（1分）

6．尿糖（++）。（0.5分）

三、鉴别诊断（4分）

1．1型糖尿病（1.5分）

2．肾性糖尿（1分）

3．甲状腺功能亢进症（0.5分）

4．引起消瘦的其他常见疾病（结核、慢性肝病、肿瘤等，答出1个即得1分）（1分）

四、进一步检查（5分）

1．OGTT（或空腹和餐后两小时血糖）。（1.5分）

2．血糖化血红蛋白测定。（1分）

3．胰岛素释放试验或C肽释放试验。（1.5分）

4．糖尿病慢性并发症的检查（眼底\肾\血管等答出1项即得0.5分）。（0.5分）

5．血T3、T4、TSH或其他消瘦相关的合理检查。（0.5分）

五、治疗原则（5分）

1．药物治疗：口服降糖药（1分），首选双胍类降糖药（1分）。（2分）

2．糖尿病健康教育。（0.5分）

3．医学营养治疗（或答“饮食治疗”）。（1分）

4．体育锻炼（或答“运动治疗”）。（1分）

5．病情监测。（0.5分）

女，34岁。下腹痛伴发热1天。

患者平素月经规律单，无痛经，末次月经6天前。．1天前出现下腹持续性坠痛，向腰骶部放射，伴发热，体温最高39.6℃，无恶心、呕吐，无腹泻，无阴道流血，小便正常。自服“阿莫西林胶囊”2粒，无改善，急诊入院。既往体健，否认传染病接触史。G1P1，无遗传病家族史。

查体：T39.2℃，P100次/分，R20次/分，BP110/60mmHg，营养中等，皮肤黏膜无黄染和淤瘀点，浅表淋巴结未触及肿大。双肺未闻及干湿性啰音。心界不大，心率100次/分，律齐，未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未触及，下腹有压痛，无反跳痛，未触及包块，移动性浊音（－），肠鸣音正常。

妇科检查：外阴：经产式；阴道：脓性分泌物多，有异味；宫颈：充血，举痛（+），宫颈管有脓性分泌物；宫体：前位，稍大，质中，活动可，有压痛；附件：右侧增厚，有压痛，左侧未触及明显异常。

实验室检查：血常规Hb110g/L，WBC14.0×109/L，N0.90，Plt210×109/L，尿hCG监测（－）。

妇科B超：子宫及双附件末见明显异常。

一、初步诊断（3分）

盆腔炎性疾病（答“急性盆腔炎”得3分，答“盆腔炎”得2.5分）（3分）

二、诊断依据（5分）

1．育龄女性，下腹坠痛伴发热。（1分）

2．查体：T39.2℃，下腹部有压痛。妇科检查：阴道见脓性分泌物，有异味。宫颈充血，举痛（+），宫颈管有脓性分泌物；宫体稍大，有压痛；右侧附件增厚，有压痛。（3分）

3．血白细胞总数及中性粒细胞比例增高。（1分）

三、鉴别诊断（3分）

1．急性阑尾炎（1分）

2．异位妊娠（1分）

3．卵巢囊肿蒂扭转或破裂（1分）

四、进一步检查（5分）

1．阴道分泌物湿片检查白细胞。（1分）

2．宫颈管分泌物涂片检查淋病奈瑟菌。（1分）

3．宫颈管分物培养和药物敏感试验。（2分）

4．C-反应蛋白（CRP）或血沉。（0.5分）

5．腹部B超。（0.5分）

五、治疗原则（6分）

1．支持治疗：半卧位休息，对症治疗，物理降温。（1.5分）

2．抗菌药物治疗：静脉（1分）应用广谱抗菌药物（1分）；药物敏感试验结果报告后，选用敏感抗菌药物（2分）。（4分）

3．中药治疗。（0.5分）

男，32岁。反复发作肉眼血尿5年，再发伴发热3天。

患者5年前“感冒”后突然出现全程肉眼血尿，呈洗肉水样，伴尿中泡沫增加，无尿、尿急，尿痛。当地医院查尿常规示：红细胞满视野，蛋白（++），予“青霉素”抗感染治疗3天，尿色恢复正常，此后间断于上呼吸道感染后发作上述症状，每年1～2次，间歇期曾查尿常规：蛋白（+～++），红细胞8～10/HP。1年前发现血压升高，达145/95mmHg，未诊治。3天前受凉后出现咽痛、发热，最高体温37.8℃，出现肉眼血尿，伴双下肢凹陷性水肿，无少尿及夜尿增多，无皮疹、关节痛及光过敏，自发病以来，食欲、睡眠正常，大便正常，体重无明显变化，儿童期起反复“扁桃体炎”发作，无高血压、糖尿病、肾脏病家族史。

查体：T37.6℃，P88次/分，R18次/分，BP150/90mmHg。皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。双扁桃体Ⅱ度肿大、充血。双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率88次分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝牌肋下末触及，移动性浊音（－）。双下肢轻度凹陷性水肿。

实验室检查：尿常规：WBC0～5/HP，RBC40～50/HP，Pro（++）。尿相差显微镜检查：80%为变形红细胞，直常规：Hb116g/L，WBC118×109/L，N0.80，P305×109/L，血生化：Cr92μmol/L，BUN5.6mol/L，Ab38g/L。

一、初步诊断（4分）

1．慢性肾小球肾炎（3分）

2．慢性扁桃体炎急性发作（答“急性扁桃体炎”亦得1分）（1分）

二、诊断依据（5分）

1．慢性肾小球肾炎

（1）青年男性，慢性病程、急性发作。（0.5分）

（2）反复发作肉眼血尿，持续性蛋白尿。（2分）

（3）血压高（150/90mHg），双下肢凹陷性水肿。（0.5分）

（4）尿液检查提示肾小球源性血尿及蛋白尿。（1分）

2．慢性扁桃体炎急性发作：有反复“扁桃体炎”发作病史，再发咽痛、发热；查体：体温升高，双扁桃体肿大、充血；血白细胞总数及中性粒细胞比例升高。（1分）

三、鉴别诊断（4分）

1．继发性肾小球疾病（答出“乙型肝炎病毒相关性肾炎”“系统性红斑狼疮肾炎”、“过敏性紫肾炎”中1个即可得1分）（1分）

2．急性肾小球肾炎（1分）

3．Alport综合征（答“遗传性肾炎”亦得1分）（1分）

4．高血压肾损害（1分）

四、进一步检查（5分）

1．24小时尿蛋白定量。（1分）

2．血抗链球菌溶血素“O”、补体、乙肝病毒标志物，抗核抗体谱、抗肾小球基底膜抗体。（2分）

3．肾脏B超检查。（1分）

4．肾穿刺活检。（1分）

五、治疗原则（4分）

1．限盐饮食及对症治疗。（0.5分）

2．抗感染。（1分）

3．降压治疗，首选肾素血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）。（1.5分）

4．根据肾脏病理及尿蛋白定量决定下一步治疗是否加用糖皮质激素。（1分）

男，65岁，项部皮肤硬肿伴疼痛、发热5天。

患者5天前自觉颈后部痒。自己挠抓后有少量血迹，然后出现皮肤硬肿、疼痛，随后皮肤硬肿范围逐渐增大，疼痛加剧。伴有畏寒、发热、乏力。糖尿病史18年，口服降糖药物治疗，未规律监测血糖。

查体：T39℃，P99次/分，R22次/分，BP130/85mmHg。体胖，神志清，皮肤巩膜无黄染。颈部可见约6cm×4cm似椭圆形皮肤隆起区。色暗红，中央呈紫褐色，表面有多处脓点。颈部两侧可触及数枚肿大、质韧淋巴结，有触痛，心、肺、腹部、脊柱四肢查体未见异常。

实验室检查：Hb125g/L，WBC20×109/L，N0.90，Plt290×109/L。尿糖（+++）。

一、初步诊断（4分）

1．项部痈（3分）

2.2型糖尿病（1分）

二、诊断依据（5分）

1．项部痈

（1）项部皮肤硬肿、疼痛伴畏寒、发热、乏力。（1分）

（2）项部似椭圆形皮肤隆起区，色暗红，表面多处脓点。颈部两侧可触及肿大淋巴结，有触痛。（2分）

（3）血白细胞计数和中性粒细胞比例升高（1分）

2.2型糖尿病：老年患者，有长期糖尿病病史，尿糖阳性。（1分）

三、鉴别诊断（4分）

1．疖或疖病（2分）

2．急性蜂窝织炎（1.5分）

3．神经性皮炎（0.5分）

四、进一步检查（4分）

1．血生化、血糖，尿酮体。（1分）

2．脓液细菌培养+药敏。（2分）

3．血培养+药敏（1分）

五、治疗原则（5分）

1．静脉应用抗生素治疗（1分）

2．控制血糖（2分）

3．手术治疗：麻醉下行“+”或“++”形切开（2分）

女，42岁，发热，全身酸痛伴咳嗽10天，加重伴乏力，出血倾向3天。

患者10天前无明显诱因开始发热、全身酸痛伴轻度咳嗽，无痰，曾在当地化验血象异常，予“感冒药”等治疗无效（具体不详）。3天来上述症状加重伴乏力，同时来月经且量较以往增多，有刷牙时牙龈出血和两次鼻出血。发病以来，进食减少，睡眠差，大小便正常，体重无明显变化，既往体健，无胃病史，无药物过敏史，平时月经正常。

查体：T38.7℃，P105次/分，R20次/分，BP120/80mmHg，轻度贫血貌，前胸和四肢皮肤有出血点，浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无黄染，口唇稍苍白，牙龈少量渗血，舌乳头正常，甲状腺不大。胸骨压痛（+），双肺叩诊清音，右下肺可闻及少许湿啰音。心界不大，心率105次/分，律齐，腹平软，无压痛，肝脾肋下末触及，双下肢无水肿。

实验室检查：血常规：Hb75g/L，RBC2.5×1012/L，WBC1.5×109/L，分类见原始细胞0.25，Plt23×109/L，网织红细胞0.002。尿常规（-），粪常规（-），粪隐血（+）。

一、初步诊断（4分）

1．急性白血病（3分）

2．右下肺炎（仅答“肺部感染”得0.5分）（1分）

二、诊断依据（5分）

1．急性白血病

（1）病史：急性病程，有发热和出血（月经量多，鼻出血和牙龈出血）、贫血（乏力）症状。（1分）

（2）查体：贫血貌，前胸和四肢皮肤出血点，口唇稍苍白，牙龈渗血，胸骨压痛（+）。（1分）

（3）血常规示全血细胞减少，网织红细胞明显减低，白细胞分类见较多原始细胞（1.5分）

（4）类隐血（+）。（0.5分）

2．右下肺炎

（1）急性病程，发热、咳嗽（0.5分）

（2）查体：T38.7℃，右下肺可闻及湿啰音。（0.5分）

三、鉴别诊断（3分）

1．巨幼细胞贫血（1分）

2．再生障碍性贫血（1分）

3．骨髓增生异常综合征（1分）

四、进一步检查（5分）

1．骨髓细胞学检查和组织化学染色检查（仅答“骨穿”得1分）（1.5分）

2．骨髓细胞免疫学（流式细胞术）检查。（0.5分）

3．骨髓细胞染色体和分子生物检查（1分）

4．胸部X线片检查（1分）

5．腹部B超检查（0.5分）

6．肝肾功能、凝血功能检查（0.5分）

五、治疗原则（5分）

1．成分输血、防治高尿酸，加强营养（1分）

2．消毒隔离、抗菌药物控制感染（1.5分）

3．根据白血病类型选择适当化疗方案（2分）

4．完全缓解后可考虑造血干细胞移植（0.5分）