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注射剂纳入带量采购需合理政策引导
时间：2022-09-28 11:11
医药网3月25日讯 2020年5月14日，国家药监局发布《关于开展化学药品注射剂仿制药质量和疗效一致性评价工作的公告》，明确已上市的化学药品注射剂仿制药，未按照与原研药品质量和疗效一致原则审批的品种均需开展一致性评价，这标志着期待已久的注射剂一致性评价正式启动，此后，CDE也同步出台了关于注射剂一致性评价的相关技术要求。
目前，注射剂一致性评价工作已进入常态化。根据医药云端工作室统计，截止到2021年2月25日，注射剂过评数量已经由2020年5月的33个增长至102个。
注射剂品种也逐步纳入到国家和地方集采当中，在近期开展的第四批国家集采中就有氨溴索注射剂等8个注射剂产品被纳入，这些产品均为医疗机构临床常用药品，占集采目录总品种数的18%，成为行业关注的焦点。
过评是纳入集采的前提条件，但注射剂一致性评价难度更大
我们知道，通过一致性评价是仿制药进入国家集采的基础门槛，注射剂一致评价相关文件的出台也为注射剂纳入集采提供了前提和依据。随着注射剂一致性评价提速，未来势必有更多的品种纳入到国家集采中。
我国注射剂市场规模庞大，临床应用广泛，资料显示，我国现有化学药品注射剂共约1500个品种，药品批准文号约3.2万个。近五年以来，化学药品注射剂市场的绝对值呈现不断增长的趋势，由2013年的4085亿增长至2018年的6152亿[i]。
面对如此庞大的注射剂市场，如何制定行业规范，如何开展一致性评价，如何选定合理的参比制剂，如何设置纳入到集采的规则，这些都是目前需要面对而且不可忽视的问题。
2020年8月27日，CDE发布并公示了《临床价值明确，无法推荐参比制剂的化学药品目录（第一批）》，包括117个品种，涉及40个注射剂，这其中不乏市场上的重磅品种，如钠钾镁钙葡萄糖注射液，腹膜透析液等。
2021年2月20日，CDE发布《第一批拟不推荐参比制剂化药品种药学研究技术要求》（征求意见稿），并公开征求目前已完成30个品种的药学研究技术要求的意见。不过，行业对此存在一定的争议，争议的焦点之一是此两份文件仅是征求意见稿，而且其中大部分产品质量评价体系仍未有定论。
以腹膜透析液为例，归属大容量注射剂，目前质量标准、技术参数尚不明确。从治疗方式比较，其他注射剂用于院内，急性、短期使用，而腹透液是通过腹腔灌注给药，由患者居家长期使用，甚者终生使用。
腹膜透析液居家使用的特点，决定了对质量要求更高。因为患者没有专业能力识别注射剂泄露微泄露，如果使用受污染的产品将导致患者发生腹膜炎，严重的可能危及患者生命。
因此，也有业内人士呼吁，基于腹膜透析液处方组成和生产工艺的复杂性，包装材料和容器的特殊性，生物相容性、稳定性、微粒控制的高要求性等特点，有必要针对该类品种明确参比制剂，用于规范此类产品生产，保证药品质量，保障用药安全。
集采常态化，合理制定注射剂带量采购政策迫在眉睫
随着注射剂一致性评价的推进，今后将有更多注射剂被纳入国家集采。但鉴于注射剂产品自身复杂特性，以及目前注射剂行业质量管理水平还需提升，注射剂仿制药一致性评价以及纳入集采相关工作还需要合理的政策引导和监管。
华中科技大学药品政策与管理研究中心主任陈昊建议，一方面，根据产品风险需要发布更多针对特定注射剂品种的技术指南以给予仿制药企业相应的技术指导，并据此后续开展科学审评审批；
另一方面，需要持续加强注射剂产品质量和药物警戒系统监管以保证药品安全。高风险注射剂应慎重考虑带量采购策略，应综合考虑药物制剂特点，临床应用特点，临床使用 反馈等因素，将这些药物暂缓或者不纳入带量采购，确保临床用药者有足够的选择权，使患者得到恰当治疗。[ii]
以终末期肾病（ESRD）为例，目前该领域的治疗主要采用肾移植、血液透析和腹膜透析等方式，由于肾脏移植所需供体有限，血液透析与腹膜透析为治疗终末期肾病的主要手段。
与血液透析相比，腹膜透析的治疗费用更为便宜，也能满足ESRD患者的不同需求，目前很多患者采用居家自行使用的方式，不仅减少去医院治疗的麻烦，也改善了患者的生活质量。
特别是在新冠肺炎疫情期间，医院控制血液透析室院内感染的压力增加，患者居家腹透不仅避免了患者聚集，减少了交叉感染，还能降低患者在往返途中感染新冠肺炎的机会，腹膜透析可以最大限度减少接受透析治疗患者受疫情影响。[iii]
与普通药品不同的是，腹膜透析液除了药物本身外，需要配套使用一体化的腹膜透析连接系统和设备，是典型的药物+耗材的产品组合，药物与耗材部分封闭连接不能分离，且为一次性使用。腹膜透析患者平均每天使用4袋腹膜透析液治疗，每年药品用量重达2.2～2.9吨，物流配送上门费用是一笔不小的开支。
由于中国幅员辽阔，腹膜透析液的配送更容易受季节、天气、交通等条件的限制，需要依赖成熟的物流配送体系，以保障患者用药的安全性和持续性。
此外，患者居家治疗，除了需要处方、医嘱以及专门的使用技术培训外，也需要进行一定程度的随访服务，以防止潜在的使用风险发生。
不难看出，腹膜透析作为ESRD一种重要的治疗方式，不是简单的药物使用，而是以腹膜透析液为用药载体，同时包含了治疗方式选择、药品+耗材配套、费用分担、患者随访、以及物流配送在内的诸多因素相互配合的医疗一体化综合解决方案，缺一不可。
基于此，腹膜透析液价格的形成，不仅包括药物本身的价值，同时也包含了使用药物必需的一体化耗材及后续的各项服务，形成一个不可分割的、完整的药物治疗供应链。
国内各省市招采形成的价格，正是包含了上述产品与各项服务要素。如果将腹膜透析液纳入带量采购，按“量价挂钩”的原则，只考虑了药物本身与价格之间的对应关系，而忽略了耗材及服务部分，以此方式产生的价格可能表面上降低了药价，但由于剥离了耗材、物流、随访等服务对应的价值，生产企业及配送公司可能都不愿意承担这些服务和费用，患者或将得不到安全、持续的药物保障，或只能自行承担物流费用，反倒加重了患者的经济负担。
如果患者放弃居家治疗选择进入医院治疗，由于腹膜透析液体积大、重量重、使用量大，医院也面临相应的库存压力，并且在药品零差价政策背景下更无动力首选费用较为便宜的透析治疗而转为血透治疗。更多尿毒症患者进入到血透治疗，反而更加重了医保基金的负担。
一项研究表明，按照国际统一的标准透析量标化后，血透患者每年治疗费为100388.26元，腹透患者为78782.55元，较血透患者每年节约费用可达21%[iv]。将会间接加大患者负担、医疗资源的占用并造成社会资源的浪费。
因此，对于像腹膜透析液这一类包含药物+耗材+服务的药品，应当慎重将其纳入集采。建议采用各厂牌直接挂网的方式，在招采平台上医疗机构单独或医联体组团与生产企业进行议价采购。亦可探索产品与服务分离的付费模式，先招产品确定产品价格，再招服务约定服务方式及费用的方式。
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